KUESIONER PENELITIAN

INSTRUMEN PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PROSES PENYEMBUHAN PADA PASIEN ULKUS

DIABETIKUM  DI RSUD POSO  

Petunjuk: Berilah tanda (√) pada jawaban yang sesuai  

       I.            Identitas Responden :

Kode responden ( Diisi oleh peneliti) :

Umur                           :             < 55 Thn               ≥ 55 Thn

 

Jenis Kelamin              :             Laki-laki               Perempuan

 

Pekerjaan                     :             PNS, TNI/Polri

                                                              Petani/Nelayan

                                                              Wiraswasta

                                                              Pensiunan

            Pendidikan                  :             SD

 

                                                              SMP

                                                           

                                                             SMA

                                                           

                                                             Diploma        

                                                             Sarjana (S1-S3)

    II.            Pertanyaan tentang nutrisi

No	Pertanyaan	Ya	Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	Apakah bapak/ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung protein hewani seperti ikan, daging dan telur? Apakah bapak/ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung protein nabati seperti tahu, tempe dan kacang-kacangan? Apakah bapak/ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat seperti nasi, jagung umbi-umbian? Apakah bapak/ibu mengkonsumsi sayuran berwarna hijau? Apakah bapak/ibu mengkonsumsi buah-buahan yang mengandung vitamin B dan C seperti semangka, melon, apel, jeruk, alpukat? Apakah bapak/ibu mengkonsumsi kopi/cafein? Apakah bapak/ibu mengkonsumsi makanan/minuman yang mengandung kadar gula rendah? Apakah bapak/ibu mengkonsumsi makanan/minuman yang mengandung kadar gula tinggi? Apakah bapak/ibu mengkonsumsi makanan yang berlemak seperti gorengan dan bersantan?    Apakah makanan yang disediakan dihabiskan?
	Total

 III.            Lembar observasi

Proses Penyembuhan :             ≤  28 hari

>

28 hari

Manajemen perawatan luka

No	Perawatan Luka	1	0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	Mencuci tangan sebelum merawat luka Memakai sarung tangan habis pakai Membuka balutan secara perlahan hindari terjadinya perdarahan/trauma pada luka Melakukan pengkajian pada luka yang meliputi (ukuran luka, kedalaman luka, gua, tipe eksudat, jumlah eksudat, bau luka, kulit sekitar luka dan warna luka) Mencuci luka dengan menggunakan (NaCl, sabun) Melakukan tindakan debridemen (membuang jaringan-jaringan mati       Memilih topikal terapi dan balutan yang tepat yaitu dengan metode moisture balance atau menjaga luka dalam keadaan lembab Melakukan teknik membalut yang tepat  Memperhatikan keadaan tepi luka Menyarankan untuk mengurangi tekanan berlebihan
	Total

 IV.            Pertanyaan tentang nutrisi

No	Pertanyaan	Ya	Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	Apakah bapak/ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung protein seperti ikan, daging dan telur, tahu, tempe dan kacang-kacangan? Apakah bapak/ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat seperti nasi, jagung umbi-umbian? Apakah bapak/ibu mengkonsumsi sayuran berwarna hijau? Apakah bapak/ibu mengkonsumsi buah-buahan yang mengandung vitamin B dan C seperti semangka, melon, apel, jeruk, alpukat? Apakah bapak ibu mengkonsumsi buah-buahan seperti pisang, nangka, mangga dan durian? Apakah bapak/ibu mengkonsumsi kopi/cafein? Apakah bapak/ibu mengkonsumsi makanan/minuman yang mengandung kadar gula rendah? Apakah bapak/ibu mengkonsumsi makanan/minuman yang mengandung kadar gula tinggi? Apakah bapak/ibu mengkonsumsi makanan yang berlemak seperti gorengan dan bersantan?    Apakah makanan yang dianjurkan dihabiskan?
	Total

    V.            Lembar observasi

Proses Penyembuhan :             ≤  28 hari

Ø

28 hari